Member Registration Form
Informasi Diri
Nama*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir*
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Agama
Islam
Buddha
Hindu
Katolik
Kristen
Status Kepegawaain
PNS
NON PNS
No Ktp *
Nomor Ponsel*
Alamat*
Provinsi*
-- Pilih Propinsi --
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
D.I. YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
DPLN
Kota / Kabupaten*
-- Pilih Kota --
Cabang Kapengda*
-- Pilih Cabang --
-- Pilih Cabang --
DPC SIMEULUE
DPC ACEH SINGKIL
DPC ACEH SELATAN
DPC ACEH TENGGARA
DPC ACEH TENGGARA
DPC ACEH TENGAH
DPC ACEH BARAT
DPC ACEH BESAR
DPC PIDIE
DPC BIREUEN
DPC ACEH UTARA
DPC ACEH BARAT DAYA
DPC GAYO LUES
DPC ACEH TAMIANG
DPC NAGAN RAYA
DPC ACEH JAYA
DPC BENER MERIAH
DPC PIDIE JAYA
KOTA BANDA ACEH
KOTA SABANG
KOTA LANGSA
KOTA LHOKSEUMAWE
KOTA SUBULUSSALAM
DPC NIAS
DPC MANDAILING NATAL
DPC TAPANULI SELATAN
DPC TAPANULI TENGAH
DPC TAPANULI UTARA
DPC TOBA SAMOSIR
DPC LABUHAN BATU
DPC ASAHAN
DPC SIMALUNGUN
DPC DAIRI
DPC KARO
DPC DELI SERDANG
DPC LANGKAT
DPC NIAS SELATAN
DPC HUMBANG HASUNDUTAN
DPC PAKPAK BHARAT
DPC SAMOSIR
DPC SERDANG BEDAGAI
DPC BATU BARA
DPC PADANG LAWAS UTARA
DPC PADANG LAWAS
DPC LABUHAN BATU SELATAN
DPC LABUHAN BATU UTARA
DPC NIAS UTARA
DPC NIAS BARAT
KOTA SIBOLGA
KOTA TANJUNG BALAI
KOTA PEMATANG SIANTAR
KOTA TEBING TINGGI
KOTA MEDAN
KOTA BINJAI
KOTA PADANGSIDIMPUAN
KOTA GUNUNGSITOLI
DPC KEPULAUAN MENTAWAI
DPC PESISIR SELATAN
DPC SOLOK
DPC SIJUNJUNG
DPC TANAH DATAR
DPC PADANG PARIAMAN
DPC AGAM
DPC LIMA PULUH KOTA
DPC PASAMAN
DPC SOLOK SELATAN
DPC DHARMASRAYA
DPC PASAMAN BARAT
KOTA PADANG
KOTA SOLOK
KOTA SAWAH LUNTO
KOTA PADANG PANJANG
KOTA BUKITTINGGI
KOTA PAYAKUMBUH
KOTA PARIAMAN
DPC KUANTAN SINGINGI
DPC INDRAGIRI HULU
DPC INDRAGIRI HILIR
DPC PELALAWAN
DPC S I A K
DPC KAMPAR
DPC ROKAN HULU
DPC BENGKALIS
DPC ROKAN HILIR
DPC KEPULAUAN MERANTI
KOTA PEKANBARU
KOTA DUMAI
DPC KERINCI
DPC MERANGIN
DPC SAROLANGUN
DPC BATANG HARI
DPC MUARO JAMBI
DPC TANJUNG JABUNG TIMUR
DPC TANJUNG JABUNG BARAT
DPC TEBO
DPC BUNGO
KOTA JAMBI
KOTA SUNGAI PENUH
DPC OGAN KOMERING ULU
DPC OGAN KOMERING ILIR
DPC MUARA ENIM
DPC LAHAT
DPC MUSI RAWAS
DPC MUSI BANYUASIN
DPC BANYU ASIN
DPC OGAN KOMERING ULU SE
DPC OGAN KOMERING ULU TI
DPC OGAN ILIR
DPC EMPAT LAWANG
DPC PENUKAL ABAB LEMATAN
DPC MUSI RAWAS UTARA
KOTA PALEMBANG
KOTA PRABUMULIH
KOTA PAGAR ALAM
KOTA LUBUKLINGGAU
DPC BENGKULU SELATAN
DPC REJANG LEBONG
DPC BENGKULU UTARA
DPC KAUR
DPC SELUMA
DPC MUKOMUKO
DPC LEBONG
DPC KEPAHIANG
DPC BENGKULU TENGAH
KOTA BENGKULU
DPC LAMPUNG BARAT
DPC TANGGAMUS
DPC LAMPUNG SELATAN
DPC LAMPUNG TIMUR
DPC LAMPUNG TENGAH
DPC LAMPUNG UTARA
DPC WAY KANAN
DPC TULANGBAWANG
DPC PESAWARAN
DPC PRINGSEWU
DPC MESUJI
DPC TULANG BAWANG BARAT
DPC PESISIR BARAT
KOTA BANDAR LAMPUNG
KOTA METRO
DPC BANGKA
DPC BELITUNG
DPC BANGKA BARAT
DPC BANGKA TENGAH
DPC BANGKA SELATAN
DPC BELITUNG TIMUR
KOTA PANGKAL PINANG
DPC KARIMUN
DPC BINTAN
DPC NATUNA
DPC LINGGA
DPC KEPULAUAN ANAMBAS
KOTA B A T A M
KOTA TANJUNG PINANG
DPC KEPULAUAN SERIBU
KOTA JAKARTA SELATAN
KOTA JAKARTA TIMUR
KOTA JAKARTA PUSAT
KOTA JAKARTA BARAT
KOTA JAKARTA UTARA
DPC BOGOR
DPC SUKABUMI
DPC CIANJUR
DPC BANDUNG
DPC GARUT
DPC TASIKMALAYA
DPC CIAMIS
DPC KUNINGAN
DPC CIREBON
DPC MAJALENGKA
DPC SUMEDANG
DPC INDRAMAYU
DPC SUBANG
DPC PURWAKARTA
DPC KARAWANG
DPC BEKASI
DPC BANDUNG BARAT
DPC PANGANDARAN
KOTA BOGOR
KOTA SUKABUMI
KOTA BANDUNG
KOTA CIREBON
KOTA BEKASI
KOTA DEPOK
KOTA CIMAHI
KOTA TASIKMALAYA
KOTA BANJAR
DPC CILACAP
DPC BANYUMAS
DPC PURBALINGGA
DPC BANJARNEGARA
DPC KEBUMEN
DPC PURWOREJO
DPC WONOSOBO
DPC MAGELANG
DPC BOYOLALI
DPC KLATEN
DPC SUKOHARJO
DPC WONOGIRI
DPC KARANGANYAR
DPC SRAGEN
DPC GROBOGAN
DPC BLORA
DPC REMBANG
DPC PATI
DPC KUDUS
DPC JEPARA
DPC DEMAK
DPC SEMARANG
DPC TEMANGGUNG
DPC KENDAL
DPC BATANG
DPC PEKALONGAN
DPC PEMALANG
DPC TEGAL
DPC BREBES
KOTA MAGELANG
KOTA SURAKARTA
KOTA SALATIGA
KOTA SEMARANG
KOTA PEKALONGAN
KOTA TEGAL
DPC KULON PROGO
DPC BANTUL
DPC GUNUNG KIDUL
DPC SLEMAN
KOTA YOGYAKARTA
DPC PACITAN
DPC PONOROGO
DPC TRENGGALEK
DPC TULUNGAGUNG
DPC BLITAR
DPC KEDIRI
DPC MALANG
DPC LUMAJANG
DPC JEMBER
DPC BANYUWANGI
DPC BONDOWOSO
DPC SITUBONDO
DPC PROBOLINGGO
DPC PASURUAN
DPC SIDOARJO
DPC MOJOKERTO
DPC JOMBANG
DPC NGANJUK
DPC MADIUN
DPC MAGETAN
DPC NGAWI
DPC BOJONEGORO
DPC TUBAN
DPC LAMONGAN
DPC GRESIK
DPC BANGKALAN
DPC SAMPANG
DPC PAMEKASAN
DPC SUMENEP
KOTA KEDIRI
KOTA BLITAR
KOTA MALANG
KOTA PROBOLINGGO
KOTA PASURUAN
KOTA MOJOKERTO
KOTA MADIUN
KOTA SURABAYA
KOTA BATU
DPC PANDEGLANG
DPC LEBAK
DPC TANGERANG
DPC SERANG
KOTA TANGERANG
KOTA CILEGON
KOTA SERANG
KOTA TANGERANG SELATAN
DPC JEMBRANA
DPC TABANAN
DPC BADUNG
DPC GIANYAR
DPC KLUNGKUNG
DPC BANGLI
DPC KARANG ASEM
DPC BULELENG
KOTA DENPASAR
DPC LOMBOK BARAT
DPC LOMBOK TENGAH
DPC LOMBOK TIMUR
DPC SUMBAWA
DPC DOMPU
DPC BIMA
DPC SUMBAWA BARAT
DPC LOMBOK UTARA
KOTA MATARAM
KOTA BIMA
DPC SUMBA BARAT
DPC SUMBA TIMUR
DPC KUPANG
DPC TIMOR TENGAH SELATAN
DPC TIMOR TENGAH UTARA
DPC BELU
DPC ALOR
DPC LEMBATA
DPC FLORES TIMUR
DPC SIKKA
DPC ENDE
DPC NGADA
DPC MANGGARAI
DPC ROTE NDAO
DPC MANGGARAI BARAT
DPC SUMBA TENGAH
DPC SUMBA BARAT DAYA
DPC NAGEKEO
DPC MANGGARAI TIMUR
DPC SABU RAIJUA
DPC MALAKA
KOTA KUPANG
DPC SAMBAS
DPC BENGKAYANG
DPC LANDAK
DPC MEMPAWAH
DPC SANGGAU
DPC KETAPANG
DPC SINTANG
DPC KAPUAS HULU
DPC SEKADAU
DPC MELAWI
DPC KAYONG UTARA
DPC KUBU RAYA
KOTA PONTIANAK
KOTA SINGKAWANG
DPC KOTAWARINGIN BARAT
DPC KOTAWARINGIN TIMUR
DPC KAPUAS
DPC BARITO SELATAN
DPC BARITO UTARA
DPC SUKAMARA
DPC LAMANDAU
DPC SERUYAN
DPC KATINGAN
DPC PULANG PISAU
DPC GUNUNG MAS
DPC BARITO TIMUR
DPC MURUNG RAYA
KOTA PALANGKA RAYA
DPC TANAH LAUT
DPC KOTA BARU
DPC BANJAR
DPC BARITO KUALA
DPC TAPIN
DPC HULU SUNGAI SELATAN
DPC HULU SUNGAI TENGAH
DPC HULU SUNGAI UTARA
DPC TABALONG
DPC TANAH BUMBU
DPC BALANGAN
KOTA BANJARMASIN
KOTA BANJAR BARU
DPC PASER
DPC KUTAI BARAT
DPC KUTAI KARTANEGARA
DPC KUTAI TIMUR
DPC BERAU
DPC PENAJAM PASER UTARA
DPC MAHAKAM HULU
KOTA BALIKPAPAN
KOTA SAMARINDA
KOTA BONTANG
DPC MALINAU
DPC BULUNGAN
DPC TANA TIDUNG
DPC NUNUKAN
KOTA TARAKAN
DPC BOLAANG MONGONDOW
DPC MINAHASA
DPC KEPULAUAN SANGIHE
DPC KEPULAUAN TALAUD
DPC MINAHASA SELATAN
DPC MINAHASA UTARA
DPC BOLAANG MONGONDOW UT
DPC SIAU TAGULANDANG BIA
DPC MINAHASA TENGGARA
DPC BOLAANG MONGONDOW SE
DPC BOLAANG MONGONDOW TI
KOTA MANADO
KOTA BITUNG
KOTA TOMOHON
KOTA KOTAMOBAGU
DPC BANGGAI KEPULAUAN
DPC BANGGAI
DPC MOROWALI
DPC POSO
DPC DONGGALA
DPC TOLI-TOLI
DPC BUOL
DPC PARIGI MOUTONG
DPC TOJO UNA-UNA
DPC SIGI
DPC BANGGAI LAUT
DPC MOROWALI UTARA
KOTA PALU
DPC KEPULAUAN SELAYAR
DPC BULUKUMBA
DPC BANTAENG
DPC JENEPONTO
DPC TAKALAR
DPC GOWA
DPC SINJAI
DPC MAROS
DPC PANGKAJENE DAN KEPUL
DPC BARRU
DPC BONE
DPC SOPPENG
DPC WAJO
DPC SIDENRENG RAPPANG
DPC PINRANG
DPC ENREKANG
DPC LUWU
DPC TANA TORAJA
DPC LUWU UTARA
DPC LUWU TIMUR
DPC TORAJA UTARA
KOTA MAKASSAR
KOTA PAREPARE
KOTA PALOPO
DPC BUTON
DPC MUNA
DPC KONAWE
DPC KOLAKA
DPC KONAWE SELATAN
DPC BOMBANA
DPC WAKATOBI
DPC KOLAKA UTARA
DPC BUTON UTARA
DPC KONAWE UTARA
DPC KOLAKA TIMUR
DPC KONAWE KEPULAUAN
DPC MUNA BARAT
DPC BUTON TENGAH
DPC BUTON SELATAN
KOTA KENDARI
KOTA BAUBAU
DPC BOALEMO
DPC GORONTALO
DPC POHUWATO
DPC BONE BOLANGO
DPC GORONTALO UTARA
KOTA GORONTALO
DPC MAJENE
DPC POLEWALI MANDAR
DPC MAMASA
DPC MAMUJU
DPC MAMUJU UTARA
DPC MAMUJU TENGAH
DPC MALUKU TENGGARA BARA
DPC MALUKU TENGGARA
DPC MALUKU TENGAH
DPC BURU
DPC KEPULAUAN ARU
DPC SERAM BAGIAN BARAT
DPC SERAM BAGIAN TIMUR
DPC MALUKU BARAT DAYA
DPC BURU SELATAN
KOTA AMBON
KOTA TUAL
DPC HALMAHERA BARAT
DPC HALMAHERA TENGAH
DPC KEPULAUAN SULA
DPC HALMAHERA SELATAN
DPC HALMAHERA UTARA
DPC HALMAHERA TIMUR
DPC PULAU MOROTAI
DPC PULAU TALIABU
KOTA TERNATE
KOTA TIDORE KEPULAUAN
DPC FAKFAK
DPC KAIMANA
DPC TELUK WONDAMA
DPC TELUK BINTUNI
DPC MANOKWARI
DPC SORONG SELATAN
DPC SORONG
DPC RAJA AMPAT
DPC TAMBRAUW
DPC MAYBRAT
DPC MANOKWARI SELATAN
DPC PEGUNUNGAN ARFAK
KOTA SORONG
DPC MERAUKE
DPC JAYAWIJAYA
DPC JAYAPURA
DPC NABIRE
DPC KEPULAUAN YAPEN
DPC BIAK NUMFOR
DPC PANIAI
DPC PUNCAK JAYA
DPC MIMIKA
DPC BOVEN DIGOEL
DPC MAPPI
DPC ASMAT
DPC YAHUKIMO
DPC PEGUNUNGAN BINTANG
DPC TOLIKARA
DPC SARMI
DPC KEEROM
DPC WAROPEN
DPC SUPIORI
DPC MAMBERAMO RAYA
DPC NDUGA
DPC LANNY JAYA
DPC MAMBERAMO TENGAH
DPC YALIMO
DPC PUNCAK
DPC DOGIYAI
DPC INTAN JAYA
DPC DEIYAI
KOTA JAYAPURA
Jenis Keanggotaan & Verifikasi
Jenis Keanggotaan*
--Pilih Jenis Keanggotaan--
Mahasiswa
Optometris
Alamat Email*
KTP / Surat Keterangan Domisili *
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)*
Pas Foto 3 x 4*
JPG/PNG
Hanya file JPG, PNG, atau PDF dengan ukuran maksimum 1 MB per file. Pas foto harus berupa image.
Ijazah*
KTP / Surat Keterangan Domisili *
Pas Foto 3 x 4*
JPG/PNG
Hanya file JPG, PNG, atau PDF dengan ukuran maksimum 1 MB per file. Pas foto harus berupa image.
Submit